灯油注文フォーム(初めての注文)

必須 お名前(漢字)

必須 お名前(ふりがな)

必須 メールアドレス ※半角でお願いします。

確認のためもう一度入力してください。

(例:xxxxx@xyz.jp ※アドレスに間違いがあると返信メールが届きません、ご注意ください。)

必須 TEL

(例:0280-32-3456)半角でお願いします。ハイフンなしでもOKです。

必須 ご住所(配送先)

(例:古河市下山町1-1-1)

必須 配達希望日

配達希望日その他 ※時間指定はできません

必須 給油ご希望の種類をお選び下さい

備考欄 ※500 文字以内でお願いします

必須 お支払方法

(2回目以降は、古河市内金融機関の口座引落をお申込みいただけます。)

口座引き落とし申込み用紙をお持ちいたしますか?必要な場合、下記のいずれかをお選びください。
【口座引き落とし対応金融機関】
・みずほ銀行・常陽銀行・足利銀行・栃木銀行・筑波銀行・結城信用金庫・茨城県信用組合・中央労働金庫


※郵便局は、お客様ご自身でのお申し込みになります。用紙も郵便局にあります。

その他、問い合わせやメッセージはございますか?
※500 文字以内でお願いします

※日曜、祝祭日は配達をお休みしております。ご注意ください。

弊社では、ホームページ内、各種フォームよりお預かりいたしました、お客様の個人情報の取り扱いにも細心の注意をはらい、大切に扱う事をお約束します。
▶︎プライバシーポリシーのページはこちら